Greffe de foie

La greffe de foie est le traitement de référence en cas de cancer du foie primitif affectant un foie atteint de cirrhose. Elle figure parmi la liste des différents traitements possibles comme la chirurgie ou la chimiothérapie.

Principe de la greffe de foie

La greffe de foie s'applique en cas de cancer primitif chez un foie touché par la cirrhose :

• Elle permet de traiter simultanément le cancer et la cirrhose puisqu'elle consiste à retirer l'organe malade pour le remplacer par un foie sain.
• Grâce aux greffes de foie, on atteint des taux de survie à 5 ans de 75 %.
• Toutefois, cette greffe est contraignante puisqu'elle oblige à :
  • un suivi médical régulier ;
  • la prise de médicaments antirejet à vie.

Par ailleurs, cette technique ne peut pas toujours être envisagée :

• d'une part, parce que les contre-indications sont nombreuses ;
• d'autre part, en raison du manque d'organes à transplanter (plusieurs mois d'attente sont nécessaires car, après celles du rein, les greffes hépatiques sont les plus nombreuses : plus de 1 300 en 2016).

Contre-indications à la greffe de foie

La greffe de foie n'est pas envisageable si :

• Les tumeurs malignes sont trop nombreuses (plus de 2 ou 3).
• La tumeur est trop volumineuse (plus de 5 cm ou plus de 3 cm s'il y en a 2 ou 3).
• La tumeur a atteint les vaisseaux hépatiques.
• Le cancer a métastasé et colonisé d'autres organes.
• L'état de santé général du patient est mauvais (risques au cours de l'opération ou intolérance des médicaments antirejet qui sont à prendre à vie).
• Le patient a plus de 65 ans (à adapter en fonction de l'état de santé).
• Le patient est alcoolique et non traité pour cela.

Quelle procédure ?

Si l'équipe soignante (comité de médecins et de chirurgiens hépatologues) juge que le patient est en mesure d'être transplanté, elle va procéder à une série d'examens dans un service spécialisé en transplantation hépatique. L'objectif est alors de :

• s'assurer que le patient ne présente pas de contre-indications ;
• déceler d'éventuels troubles des autres organes vitaux (rein, cœur, cerveau, poumon, etc.) ;
• rechercher des sites infectieux qu'il faudra traiter avant la greffe.

Une consultation a ensuite lieu avec l'équipe médicale. On explique au patient en quoi consiste l'intervention, comment elle se déroule et on répond à toutes les questions qu'il peut se poser :

• Le patient doit donner son accord pour être inscrit au registre des demandeurs de greffe de foie. Il s'agit d'une liste nationale gérée et contrôlée par un organisme de l'État d'intérêt public : l'Établissement Français des Greffes (EFG).
• Dès lors, il peut être contacté par téléphone de jour comme de nuit lorsqu'un foie devient disponible pour être greffé. Il faut donc que la personne reste joignable 24 heures/24 et 7 jours/7.

Origine du foie à greffer

Le foie qui va être greffé peut provenir soit d'un donneur décédé (le plus courant), soit d'un donneur vivant.

Donneur décédé

Le foie qui va être transplanté provient en général d'un donneur :

• décédé ou en état de mort cérébrale dans une structure habilitée à procéder aux prélèvements d'organes ;
• dont le cerveau ne fonctionne plus (deux électroencéphalogrammes plats à 30 minutes d'intervalle) et n'est plus en mesure d'assurer les foncions vitales exceptés les battements cardiaques.

La famille de cette personne autorise alors les médecins à prélever le foie (à moins que le donneur n'ait donné son accord de son vivant).

Donneur vivant

Bien que cela soit possible, en France, il est rare que l'on procède à la greffe d'une partie du foie (habituellement la moitié) à partir d'un donneur vivant. Il s'agit, en effet, d'une intervention risquée aux nombreuses contre-indications et aux non moins nombreuses complications, y compris pour le donneur. La greffe du foie à partir d'un donneur vivant a néanmoins un double intérêt :

• Elle permet d'avoir un foie compatible (si un membre de la famille donne à un autre membre) avec un délai d'attente réduit.
• Le foie peut être divisé et transplanté à plusieurs malades.

Ce type d'intervention n'est pratiqué que dans quelques centres de transplantations hépatiques et surtout pour les enfants.

Avant la greffe de foie

L'attente avant une greffe de foie est souvent de plusieurs mois. Au cours de cette période, il n'est pas rare de mettre en place un traitement par chimioembolisation. Grâce à ce premier traitement, on freine le développement de la tumeur. Puis, la procédure est la suivante :

• Lorsqu'une personne est choisie pour être transplantée et qu'un foie est disponible, elle est aussitôt contactée par l'équipe de greffe qui s'assure qu'elle accepte toujours l'intervention. Dans ce cas, le patient doit aussitôt se rendre au centre de greffe en restant à jeun.
• Dans le même temps, le foie du donneur est prélevé par une équipe de 2 chirurgiens venant de l'hôpital où aura lieu la transplantation :
  • Les chirurgiens prélèvent le foie du donneur en remplaçant le sang par un liquide de conservation froid (4°C). Le foie est retiré et placé dans une glacière contenant le même liquide.
  • Ils examinent le foie pour s'assurer qu'il peut être greffé, c'est-à-dire qu'il ne présente aucune maladie. Ils étudient sa consistance, sa couleur et son volume. Si le foie est d'aspect sain, les chirurgiens préviennent aussitôt le centre pour que la transplantation puisse débuter immédiatement à leur retour.
• Le déplacement de ces spécialistes se fait en ambulance spécialisée (escortée par une équipe de la police mobile aux heures de pointe) ou en avion si le lieu du prélèvement est éloigné du centre.

Greffe de foie : l'opération

La greffe de foie est une opération longue et délicate :

• Elle dure entre 5 et 15 heures.
• Pour assurer sa réussite, la coordination des deux équipes chirurgicales impliquées est essentielle :
  • Pour pouvoir fonctionner normalement, le greffon ne doit pas rester trop longtemps privé de sang. Il va être refroidi et coupé de toute alimentation pendant une dizaine d'heures (15 grand maximum).
  • Le prélèvement doit être effectué dans les meilleures conditions afin que le greffon reprenne ses fonctions de façon optimale.

Une fois ces conditions posées, l'opération de transplantation se déroule de la manière suivante :

• La préparation du patient débute avant même que le greffon ne soit sur place. Son installation en salle d'opération dure environ 1 heure, le temps de mettre en place :
  • l'anesthésie générale ;
  • l'intubation orotrachéale ;
  • le monitorage ;
  • les cathéters artériels et veineux (périphériques et centraux) ;
  • les capteurs thermiques ;
  • une sonde urinaire et une sonde gastrique.
• Dans un premier temps, sous anesthésie générale :
  • Le chirurgien enlève le foie cancéreux en réalisant une incision horizontale sous les côtes et verticale en direction de la base du sternum (incision « en mercedes »).
  • Des écarteurs en métal élargissent l'ouverture en écartant les côtes.
  • Les ligaments du foie sont sectionnés, de même que les vaisseaux sanguins (artères et veines) et la voie biliaire principale.
  • L'organe est retiré avec précaution pour éviter de disséminer la tumeur et pour limiter le plus possible les risques d'hémorragie.
• Dans un second temps :
  • Le chirurgien va placer le greffon dans l'abdomen et le relier aux vaisseaux à l'aide de fil chirurgical très fin.
  • Il commence par rattacher les veines hépatiques du greffon à la veine cave du receveur. Puis, il relie la veine porte et l'artère hépatique du greffon à celles du patient. Le foie est alors à nouveau alimenté en sang.
  • Enfin, il raccorde la voie biliaire principale du greffon à celle du receveur.
• À ce stade, le chirurgien s'assure de la bonne circulation du sang et de la bile en procédant à un contrôle doppler peropératoire (pendant l'acte chirurgical). Si tout fonctionne, on met en place des drains destinés à évacuer le sang, la lymphe et la bile, puis on referme l'abdomen.

Après l'intervention

Suite à l'intervention, le patient est placé, pendant les 5 jours qui suivent la greffe, en service de réanimation :

• Il s'agit de s'assurer que le nouveau foie fonctionne normalement et de prévenir les complications, notamment une thrombose (formation d'un caillot de sang au niveau des vaisseaux hépatiques). Même s'il s'agit d'une complication rare, il s'agit d'une urgence vitale.
• Des radiographies thoraciques et des échographies-doppler sont réalisées quotidiennement.
• Enfin, la greffe nécessite la prise d'un traitement immunosuppresseur antirejet dès le premier jour. Il est indispensable pour éviter que le corps ne rejette le greffon et ne le détruise. Ce traitement obligatoire est à prendre à vie.

Le patient est ensuite transféré dans un service de soins en chirurgie digestive. Si tout va bien, il peut quitter l'hôpital entre 3 semaines et 1 mois après l'opération. Cependant, les soins ne s'arrêtent pas là :

• Pendant les 6 premiers mois qui suivent la transplantations, des examens médicaux ont lieu toutes les semaines pour s'assurer du bon fonctionnement du foie.
• On procède à chaque fois à un prélèvement sanguin et parfois à une échographie-doppler du foie.

Complications suite à une greffe de foie

Une greffe de foie est une intervention lourde qui peut entraîner un certain nombre de complications :

• Le rejet était autrefois la principale complication suite à une greffe d'organe :
  • Ce problème est devenu exceptionnel avec la mise en place de traitements antirejet : des médicaments immunosuppresseurs qui évitent ce genre de problème.
  • Dans les quelques cas de rejet qui existent encore, l'augmentation des doses du traitement est efficace. Si, malgré tout, le rejet résiste au traitement, une nouvelle transplantation doit être envisagée.
• Des complications biliaires peuvent survenir au niveau de la jonction entre le canal biliaire du greffon et la voie biliaire du patient :
  • Il peut y avoir soit un blocage de la bile, soit un écoulement dans l'abdomen.
  • Cette complication reste exceptionnelle, mais nécessite une nouvelle opération.
• Le risque d'hémorragie est une complication commune à toutes les interventions chirurgicales. Il est néanmoins particulièrement élevé en cas de greffe de foie. Une transfusion peut donc s'avérer nécessaire.
• De même, le risque d'infection est fréquent en cas d'opération chirurgicale. C'est tout particulièrement vrai en cas de transplantation hépatique. De plus, le traitement antirejet provoque une diminution des défenses immunitaires, ce qui augmente encore les risques d'infection.
• Enfin, une insuffisance rénale peut survenir puisque certains traitements antirejet sont toxiques pour les reins. Il faut, dans ce cas, procéder à une dialyse dans les jours qui suivent la greffe.